Deha Özel Eğitim ve Rehabilitasyon

ÖĞRENCİ ÖN KAYIT FORMU

Öğrenci

Ad Soyad *

T.C. *

Doğum Tarihi *

Ebeveyn İsim/Soyisim *

Özel Sağlık Durumu
(Geçirdiği önemli ameliyat, tedavisi halen devam eden hastalık, alerji var mı?)

Katılmak İstediği Atölye *

Atölye Gün / Saat *

Atölye Başlama Tarihi *

1. Derece Yakını

İsim/Soyisim *

Yakınlık Derecesi *

T.C. *

Doğum Tarihi *

Telefon *

Öğrenim Durumu *

2. Derece Yakını

İsim/Soyisim *

Yakınlık Derecesi *

T.C. *

Doğum Tarihi *

Telefon *

Öğrenim Durumu *

Adres *

Çocuğumun kurum içinde kaydedilen ses ve görüntülerinin sosyal medya platformlarında paylaşılmasına velisi olarak açık rızam vardır.

KVKK Metnini okudum kabul ediyorum.